♦什么是糖尿病？
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱,如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高渗高血糖综合征。
♦糖尿病诊断标准 单位：mmol/L，餐后为两小时测量值。
我国目前采用国际上通用的 WHO 糖尿病专家委员会(1999)提出的诊断和分类标准(表7-21-1 和表7-21-2），要点如下：
1、糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或 OGTT 中2小时血糖值(2h PG)。
2、空腹：指至少8小时内无任何热量摄入；FPG 3.9~6.0mmol/L(70~108mg/dl)为正常; 6.1~6.9mmol/L(110 ~125mg/dl)为IFG; ≥7.0mmol/L(126mg/dl)应考虑糖尿病。
3、任意时间：指一日内任何时间,无论上一次进餐时间及食物摄人量。OGTT2h PG<7.7mmol/L(139mg/d)为正常糖耐量;7.8 ~ 11.0mmol/L(140 ~ 199mg/dl)为 IGT;≥11.1mmoL(200mg/d1)应考虑糖尿病。
4、糖尿病症状：指多尿烦渴多饮和难于解释的体重减轻。
分型
最重要的是鉴别T1DM 和 T2DM,由于两者缺乏明确的生化或遗传学标志,主要根据临床特点和发展过程，从发病年龄、起病急缓、症状轻重、体重、有否酮症酸中毒倾向、是否依赖外源胰岛素维持生命等方面，结合胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。从上述各方面来说,两者的区别都是相对的，有些患者诊断初期可能同时具有T1DM和T2DM 的特点,暂时很难明确归为T1DM或T2DM；这时可先做一个临时性分型,用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应和β细胞功能的动态变化再重新评估和分型。此外，由于目前临床上诊断为 T2DM 的患者可能是一种混合体，随着对糖尿病发病机制研究的深人,将来可能会有一部分患者从中勾出,归入特殊类型糖尿病中。
医学营养治疗(medical nutrition therapy,MNT)
是糖尿病基础管理措施,是综合管理的重要组成部分。对医学营养治疗的依从性是决定患者能否达到理想代谢控制的关键影响因素。其主要目标是:纠正代谢紊乱、达到良好的代谢控制、减少 CVD的危险因素、提供最佳营养以改患者健康状况减缓β细胞障碍的进展。总的原则是确定合理的总能量摄入,合理、均衡地分配各种营养物质,恢复并维持理想体重。
1.计算总热量 首先按患者性别和身高查表用简易公式算理想体重[理想体重(kg)= 身高(cm)-105],然后根据理想体重和工作性质,参照原来生活习等计算每日所需总热量。成人休息状态下每每公理想体重给予热量25~30kcal，中度体力劳动35~40kcal，重体力劳动40kcal 以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良及伴有消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减,使体重逐渐恢复至理想体重的±5%左右。
2.营养物质含量 膳食中水化合物所提供的能量应占饮食总热量的50% ~60%。不同种类碳水化合物引起血糖增高的速度和程度有很大不同，可用食物生成指数(glycemic index，GI）来衡量。GI指进食衡量的食物(含50g碳水化合物） 后，2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食 50g 葡后的相应增幅。GI≤55% 为低 GI食物,55% ~70% 为中GI食物,GI≥70% 为高 GI食物。低 GI食物有利于血糖控制和控制体重。应限制含饮料摄入;可适量摄入糖醇和非营养性甜味剂。肾功能正常的糖尿病个体,推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%~15%，成人每日每公斤理想体重0.8~1.2g；孕妇、乳母、营养不良或伴消耗性疾病者增至1.5~2.0g;伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮已升高者应限制在0.6g以下;蛋白质应至少有 1/3 来自动物蛋白质,以保证必需氨基酸的供给。膳食中由脂肪提供的能量不超过总热量的 30%，其中饱和脂肪酸不应超过总热量的 7% ；食物中胆固醇摄入量应＜300mg/d。
富含食用纤维的食品可延缓食物吸收,降低餐后血糖高峰,有利于改善糖、脂代谢紊乱。推荐膳食纤维每日摄入量至少达14g/kcal。每日摄入食盐应限制在6g 以下。戒烟限酒。
3.合理分配 确定每日伙食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后,按每克糖类、蛋白质产热4kcal,每克脂肪产热9kcal,将热量换算为食品后制订食谱,并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。可按每日三餐分配为 1/5、2/5、2/5 或 1/3、1/3、1/3。
4.随访 以上仅是原则估算,在治疗过程中随访调整十分重要。
5.运动治疗
在糖尿病的管理中占重要地位,尤其对肥胖的 T2DM 患者,运动可增加岛素敏感性,有助于控制血糖和体重。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等,在医师指导下开展有规律的合适运动,循序渐进,并长期坚持。运动前、后要监测血糖。运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物,以免发生低血糖。T1DM 患者为避免血波动过大，体育锻炼宜在餐后进行。血糖>14 ~16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性并发症和严重心、脑、眼、肾等慢性并发症者暂不适宜运动。
6.病情监测
包括血糖监测、其他 CVD 危险因素和并发症的监测。
血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和 HbA1c。建议患者应用便携式血糖仪进行自我血糖监测(SMBG)，指导调整治疗方案。持续血糖监测(CGM)可作为无症状低血糖和(或)频发低血糖患者 SMBG 的补充。HbA1c用于评价长期血控制情况，也是临床指导调整治疗方案的重要依据之一,患者初诊时都应常规检查,开始治疗时每 3 个月检测 1次，血糖达标后每年也应至少监测2 次。也可用糖化血清白蛋白来评价近2~3 周的血糖控制情况。
患者每次就诊时均应测量血压;每年至少 1 次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况尽早给予相应处理。
7.高血糖的药物治疗
口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、a-葡萄糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-IV抑制剂(DPP-IV抑制剂)。注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物和高血糖素样肽-1 受体激动剂(GLP-1受体激动剂)。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时应用降糖药物治疗。
♦常用药
（1）磺酰脲类(sulfonylureas,SUs)：属于促胰岛素分泌剂。常用磺类药物主要特点见表7-21-4。
适应证:SUs作为单药治疗主要选择应用于新诊断的T2DM 非肥胖患者用食和运动治疗血糖控制不理想时。随着疾病进展,SUs 需与其他作用机制不同的口服降糖药或胰岛素联合应用。当 T2DM 晚期 β细胞功能衰竭时SUs 及其他促胰岛素分泌剂均不再有效，而需采用外源性胰岛素替代治疗。
（2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，如瑞格列奈，那格列奈，米格列奈等。
适应证:同 SUs,较适合于 T2DM 早期餐后高血阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍，噻唑烷二酮类等联合使用(SUs 除外)。
（3）双胍类(biguanides)：目前广泛应用的是二甲双胍。主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出,改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡葡糖的摄取和利用而降低血糖。
适应证:1，作为 T2DM 治疗一线用药,可单用或联合其他药物；2，T1DM:与胰岛素联合应用有可能减少胰岛素用量和血糖波动。
（4）噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs,格列酮类):比如罗格列酮，吡格列酮。主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体 γ(PPARγ)起作用，增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖；还有改善血脂谱、提高纤溶系统活性、改善血管内皮细胞功能、使 C反应蛋白下降等作用,对心血管系统有保护作用。
适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。
（5） a-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI ）：如阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇等。食物中淀粉、糊精和双糖(如蔗糖)的吸收需要小肠黏膜刷状缘的a-葡萄糖酶，AGI 抑制这一类酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。
适应证:适用于以碳水化合物为主要食物成分,或空腹血糖正常(或不太高)而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。T1DM 患者在胰岛素治疗基础上加用 AGI有助于降低餐后高血糖。
胰岛素 胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。
适应证:①T1DM；②各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；③手术、妊娠和分娩；④)新发病且与 TIDM 鉴别困难的消瘦糖尿病患者；⑤新诊断的T2DM 伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者；⑥T2DM β细胞功能明显减退者；⑦某些特殊类型糖尿病。
